DISEÑO ENCUESTA

Nombre:___________________________________________ Edad:_____ Sexo:____________

1)Actualmente tiene una enfermedad en el cuero cabelludo:

—        Si                                               

—     No

2) Cada cuanto se lava usted el cabello?

—        Todos los días                 

—        Cada 3 días                             

—        Cada 8 días o mas

3) Donde cree usted que  adquirió   la enfermedad?

—        En su casa                        

—        Un familiar                                    

—        Sala de belleza

—        Hospital                             

—        Colegio                                       

—        No sabe u otra

4) Lava su cabeza con jabón:

—        Axion              

—        Detergente                   

—        Jabón Rey                 

—        SH  y tratamientos

5) Actualmente se somete a tratamiento médico:

—        Si                                                     

—        No

6) Usa SH de cabello:

—        graso                                

—        seco                                                

—        normal  

—        otro. Cual?_______

7) Considera que esta expuesto a temperaturas extremas:

—        Sal marina               

—        Polvo                

—        Cloro                       

—        Humo                 

—        Peróxidos